विषयः - विशेष मूल निवास (टीएसपी क्षेत्र) प्रमाण-पत्र जारी करने बाबत्।
महोदयजी,
प्रार्थी का श्रीमान् से निवेदन निम्न प्रकार है -
1. यह कि प्रार्थी श्रीमान के क्षेत्राधिकार का मूल निवासी होकर सामान्य / अन्य पिछड़ा वर्ग / अनु० जाति/अनु०जनजाति के अंर्तगत आता है।
2. यह कि साथ में सामान्य मूल निवास प्रमाण-पत्र, राशन कार्ड की प्रति संलग्न है।
3. यह कि मेरे पिता/दादा के नाम वर्तमान सेटलमेन्ट की जमाबन्दी में अंकित कृषि भूमि की नकल संलग्न है।
4. यह कि मै एवं मेरा परिवार व पूर्वज 1970 के पूर्व से अनुसूचित क्षेत्र (टी एस पी) ग्राम / कस्बा- में निरन्तर से निवासरत होकर अन्य क्षेत्र में पलायन नही किया है।
5. मुझे भारत सरकार की टीएसपी क्षेत्र हेतु जारी नवीन अधिसूचना 19.05.2018 के तहत विशेष मूल निवास प्रमाण पत्र की आवश्यकता है।
6. यह कि इस संबंध में वर्ष 1970 से पूर्व की जमाबंदी नकल / मतदाता सूची / मकान / बिजली कनेक्शन बिल / राशनकार्ड / मतदाता परिचय / अन्य रिकॉर्ड प्रस्तुत है।
दिनांक:
सलग्न प्रति :-
01. मूल निवासी प्रमाण-पत्र की छायाप्रति ।
02. प्रार्थी / प्रार्थी के माता-पिता का परिचय पत्र की छायाप्रति ।
03. मतदाता सूची 1966/1971 की छायाप्रति ।
04. शैक्षणिक प्रमाण-पत्र की छायाप्रति ।
05. प्रार्थी का आधार कार्ड, राशनकार्ड एवं अन्य समस्त दस्तावेज स्व प्रमाणित ।
हस्ताक्षर प्रार्थी
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शपथ पत्र
मैं
पिता श्री/पति श्री जाति
उम्र निवासी
तहसील जिला- राजस्थान का/की होकर निम्न शपथपूर्वक करता/करती हूं-
01. मैं शपथपूर्वक कथन करता/करता हूं कि मैं शपथकर्ता ग्राम / शहर तहसील जिला राजस्थान का मूल निवासी हूं।
02. मैं शपथपूर्वक करता/करती हूं कि मैं शपथकर्ता व मेरे पिताजी / पति/ससूर दिनांक 1 जनवरी 1970 से पूर्व से उक्त पते पर निवास कर रहे है।
03. मैं शपथपूर्वक करता/करती हूं कि शपथकर्ता को मेरा स्वंय का / पुत्र का / पुत्री का का विशेष मूल निवास प्रमाण-पत्र (टीएसपी) की आवश्यकता है अतएव जारी किया जावे मै इसका दुरूपयोग नही करूँगा।
अतः श्रीमान की सेवा में शपथ-पत्र पेश है।
दिनांक-
हस्ताक्षर शपथकर्ता
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सत्यापन
मैं पिता श्री/पति श्री
जाति जिला- राजस्थान
आयु निवासी तहसील
का/की होकर सत्यापन करता/करती हूँ कि उक्त शपथ-पत्र सही एवं सत्य है।
दिनांक-
हस्ताक्षर शपथकर्ता
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उतरदायी व्यक्तियों द्वारा सत्यापन
01. मैं राजकीय सेवा
पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री पद
निवासी पर कार्यरत हूं। एवं मैं शपथ पूर्वक बयान करता हूं कि
प्रार्थी/प्रार्थीया/श्री/श्रीमती पुत्र/पुत्री
जाति निवासी को भली भांति जानता हूं।
यह उक्त निवास जिला राजस्थान में निवास कर रहा / रही है। प्रार्थी के पिता/पति का परिवार गत 45 वर्षों से अन्य क्षेत्र से पलायन नही किया है अर्थात स्थानीय निवासी है।
(हस्ताक्षर मय सील प्रथम उतरदायी व्यक्ति)
02. मैं राजकीय सेवा
पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री पद
निवासी पर कार्यरत हूं। एवं मैं शपथ पूर्वक बयान करता हूं कि
प्रार्थी / प्रार्थीया / श्री / श्रीमती पुत्र/पुत्री श्री
जाति निवासी को भली भांति जानता हूं।
यह वर्षों निवास कर रहा / रही है। प्रार्थी का परिवार गत 45 वर्षों से अन्य क्षेत्र से पलायन नही किया है अर्थात स्थानीय निवासी है।
(हस्ताक्षर मय सील द्वितीय उतरदायी व्यक्ति)
पटवारी पटवार हल्का रिपोर्ट
आवेदक का नाम
निवासी जाति
पटवार मण्डल पिता का नाम
तहसील राज में निवास कर रहा है। जिसके दस्तावेज / अभिलेख निम्नानुसार है-
01. विधानसभा मतदाता सूची वर्ष विधानसभा क्षेत्र के भाग संख्या क्रम संख्या पर प्रार्थी के का नाम दर्ज है।
02. राजस्व रिकॉर्ड में संवत् की जमाबंदी के पटवार मण्डल के मौजा खाता संख्या पर किता रकबा प्रार्थी के श्री / श्रीमती के नाम दर्ज है।
03. प्रार्थी के स्वयं/पिता/दादा का पक्का / कच्चा मकान ग्राम / कस्बा तहसील में स्थित है और तकरीबन 45 वर्ष पूर्व बना हुआ है।
04. यह कि प्रार्थी द्वारा आवेदन के साथ स्वयं व पिता का आधार कार्ड की प्रति संलग्न दस्तावेज की है।
05. शैक्षणिक अध्ययन का प्रमाण-पत्र कक्षा 5/8/10/12
06. शपथ-पत्र स्व प्रमाणित।
07. अन्य विश्वसनीय अभिलेख प्रमाण पत्र-
उपरोक्त प्रमाण-पत्रों के आधार पर प्रार्थी व प्रार्थीया का परिवार / प्रार्थिया के पति का परिवार दिनांक 1 जनवरी 1970 से पूर्व से अनुसूचित क्षेत्र में निवास कर रहा/रही है।
अतः मूल निवास प्रमाण-पत्र दिये जाने की अनुशंषा की जाती है।